パスポート関連情報

例：山田 花子

パスポートに表記されているName欄

※ローマ字通りにお願いします
例：Yamada Hanako

生年月日*

パスポート番号*

パスポート有効期限*

住所・連絡先

メールアドレス *

※カナダでも使用できるアドレス又は、PCメール（gmailとかyahoo、hotmailなど）のアドレスをご記入ください。携帯、スマホのアドレス（docomo、au、softbankなど）はご使用をお控えください。
確認用メールアドレス*

電話番号*

※xxx-xxx-xxxxの様にハイフン(-)を入れてください

※xxx-xxxxの様にハイフン(-)を入れてください

住所*

住所(フリガナ)*

※【記入例】（スラッシュ(/)で区切ってください）
トウキョウト / ミナトク / フジマチ / 1-2-3

緊急連絡先

例：山田 太郎

パスポートに表記されているName欄

※ローマ字通りにお願いします
例：Yamada Taro

電話番号*

※xxx-xxx-xxxxの様にハイフン(-)を入れてください

郵便番号*

※xxx-xxxxの様にハイフン(-)を入れてください

住所*

住所(フリガナ)*

※【記入例】（スラッシュ(/)で区切ってください）
トウキョウト / ミナトク / フジマチ / 1-2-3
※上記、現住所・電話番号と同じ場合はコピーして入力してください。

お申し込み学校情報

学校名*

コース名*

ご希望のスタート日*

その他

ホームステイ*
希望する希望しない

空港お出迎え*
希望する希望しない

留学保険の案内*
希望する希望しない
※ 希望する場合は弊社提携の正規保険取扱店より直接ご連絡差し上げます。

航空券の案内*
希望する希望しない
※ 希望する場合は弊社提携の正規保険取扱店より直接ご連絡差し上げます。

ご希望の滞在ビザ*
学生ワーキングホリデー観光未定・わからない

同意欄

同意(お申込み条件)*
私は、アイ・カナダ留学サポートのお申込み条件に同意します。
＞規約はこちら(別ページで開きます)
同意します

同意(ホームステイ又は空港お出迎え)
ホームステイ又は、空港お出迎えを希望される方は併せてこちらもお願い致します。
＞規約はこちら(別ページで開きます)
同意します

コメント・ご質問等

※渡航都市は、原則バンクーバーとなります。
※バンクーバー以外の都市を、ご希望の場合、コメント・ご質問等欄に、ご記入下さい。